ECHO TC CHUM - Inscription

The code block below illustrates how one might use # and // as comments in your logic and calculations.

# Text can be put here to explain what the logic/calculation does and why.
if ([field1] = '1' and [field2] > 7,

	// This comment can explain what the next line does.
	[score] * [factor],

	// Return '0' if the condition is False.
	0
)

Working …

This value you provided is not a number. Please try again.

This value you provided is not an integer. Please try again.

The value entered is not a valid Vanderbilt Medical Record Number (i.e. 4- to 9-digit number, excluding leading zeros). Please try again.

The value you provided must be within the suggested range

The value you provided is outside the suggested range

This value is admissible, but you may wish to double check it.

The value entered must be a time value in the following format HH:MM within the range 00:00-23:59 (e.g., 04:32 or 23:19).

This field must be a 5 or 9 digit U.S. ZIP Code (like 94043). Please re-enter it now.

This field must be a 10 digit North American phone number (like 415 555 1212). Please re-enter it now.

This field must be a valid email address (like joe@user.com). Please re-enter it now.

The value you provided could not be validated because it does not follow the expected format. Please try again.

Required format:

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Inscription

Nous vous remercions de l'intérêt pour le programme ECHO Troubles concomitants CHUM (ECHO - TC CHUM). Veuillez remplir le formulaire suivant afin de vous inscrire à l'un des programmes ECHO pour la saison 2026-2027.

Année d'inscription forcée

Année programme

View equation

Année programme

View equation

Cohorte

Date Start

View equation

Informations personnelles

Si ce n'est pas votre nom qui est inscrit ci-dessous c'est que vous avez utilisé le lien d'une autre personne inscrite au programme ECHO - TC CHUM.
Merci d'utiliser le lien suivant pour créer votre propre compte : Créer un compte pour le programme ECHO - TC CHUM

Prénom

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Nom

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Adresse courriel

* must provide value

Adresse courriel 2

Téléphone

Poste

Téléphone 2

Poste2 :

Téléphone 3

Poste 3:

Données Démographiques

À quel genre vous identifiez-vous ?

* must provide value

Femme

Homme

Autre

Préfère ne pas répondre

Quel âge avez-vous ?

* must provide value

A3. À quel groupe d'âge appartenez-vous ?

* must provide value

Moins de 30 ans

30 - 40 ans

40 - 50 ans

50 - 60 ans

60 - 70 ans

Plus de 70 ans

Quelle est votre profession ?

* must provide value

Agent.e de relation humaine

Chercheur.se

Criminologue

Éducateur.rice spécialisé.e

Ergothérapeute

Étudiant.e / stagiaire / résident.e

Gestionnaire/coordonnateur.trice

Infirmier.ère, infirmier.ère clinicien.ne, infirmier.ère auxiliaire

Infirmier.ère praticien.ne spécialisé.e (IPS)

Intervenant.e communautaire

Intervenant.e scolaire

Médecin de famille

Pair aidant.e

Pédiatre

Pédopsychiatre

Psychiatre

Autre médecin spécialiste

Pharmacien.ne

Psychoéducateur.trice

Psychologue

Spécialiste en activités cliniques/conseiller.ère clinique

Travailleur.se de rue

Travailleur.se social.e

Autre

Depuis combien d'années pratiquez-vous votre profession?

* must provide value

Étudiant.e/stagiaire/résident.e

0-5

6-10

11-15

16-20

21-25

26-30

31 et plus

Depuis combien d'années pratiquez-vous votre profession?

* must provide value

Moins de 5 ans

5 - 9 ans

10 - 19 ans

20 - 29 ans

30 - 40 ans

Plus de 40 ans

Dans quelle région administrative travaillez-vous?
(Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)

* must provide value

Bas-Saint-Laurent

Saguenay-Lac-Saint-Jean

Capitale-Nationale

Mauricie

Estrie

Montréal

Outaouais

Abitibi-Témiscamingue

Côte-Nord

Nord-du-Québec

Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine

Chaudière-Appalaches

Laval

Lanaudière

Laurentides

Montérégie

Centre-du-Québec

Dans quelle région administrative travaillez-vous?

Bas-Saint-Laurent

Saguenay-Lac-Saint-Jean

Capitale-Nationale

Mauricie

Estrie

Montréal

Outaouais

Abitibi-Témiscamingue

Côte-Nord

Nord-du-Québec

Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine

Chaudière-Appalaches

Laval

Lanaudière

Laurentides

Montérégie

Centre-du-Québec

Plusieurs régions

Dans quelle ville travaillez-vous ?

* must provide value

Autre :

Travaillez-vous dans ...?

* must provide value

CISSS

CIUSSS

Milieu communautaire

Ressource certifiée en dépendance

Établissement non fusionné

Mission universitaire/Recherche

Autre

Milieu Communautaire

Ressource certifiée en dépendance

* must provide value

Quel est votre lieu de pratique actuelle ?
(Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)

* must provide value

Aire Ouverte

Bureau privé

Centre de réadaptation en dépendance

Centre de services scolaire

Autre milieu scolaire

Centre hospitalier

Centre hospitalier universitaire

CHSLD

CLSC

DPJ

Équipe en troubles concomitants

GMF/UMF/GMF-U

Guichet d'accès en santé mentale

Institut en santé mentale

Milieux carcéraux

Organismes communautaires dont la mission principale est la santé mentale

Organismes communautaires dont la mission principale est la dépendance

Autres organismes communautaires

Programme pour premiers épisodes psychotiques (PPEP)

Suivi d'intensité flexible

Suivi d'intensité variable

Suivi intensif dans le milieu

ABC

TIBD

Autre

A5. Quel est votre principal secteur d'activité ?

* must provide value

Cabinet privé

Clinique externe

GMF/UMF

CLSC

CH

Guichet d'accès

CHU

CHSLD

CRD

Salle d'urgence

Milieu communautaire

Milieu scolaire

Autre

Quel est le pourcentage de votre clientèle/caseload qui a des difficultés liées à un trouble concomitant (avec ou sans diagnostic officiel) ?

* must provide value

0-25 %

26-50 %

51-75 %

76-100 %

Ne sais pas

Quel est l'âge de votre clientèle ?
(Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)

* must provide value

0 - 14 ans

15 - 29 ans

30 - 64 ans

65 ans et plus

Comment avez-vous appris l'existence du Programme ECHO® Troubles concomitants - CHUM ?

* must provide value

J'ai déjà participé à un programme ECHO

Par mon institution ou un collègue

Lors d'un congrès

Autre

Programme ECHO

Veuillez noter que votre participation à cet ECHO comprendra les éléments suivants :

Participer à une séance d'accueil en ligne de 60 minutes avant le début de la saison si vous n'avez jamais participé à l'un de nos programmes ECHO ;
Assister à au moins 60 % des séances bimensuelles ;
Répondre à un questionnaire pré et post saison ECHO et à des évaluations des séances;
Présenter un cas d'une personne en suivi
Votre consentement lié à une entente de collaboration (voir ci-dessous) ;

Entente de Collaboration

Présentations de cas
Le coeur du modèle ECHO repose sur le partage d'expertise autour d'une discussion de cas anonymisé; l'intelligence collective est ainsi utilisée pour émettre des recommandations à des problèmes communs. Pendant la saison, nous travaillerons avec vous pour convenir d'une date de présentation et nous vous aiderons présenter une situation clinique. Nous espérons que vous, votre équipe et/ou la personne en suivi considérerez cet exercice comme une occasion utile de réfléchir ensemble à des soins intégrés. Veuillez confirmer ce qui suit :

3. Faites-vous parti du HUB (l'équipe d'organisation) ?

* must provide value

Oui

Non

1. Travaillez-vous actuellement en pratique directe avec des usagers ?

* must provide value

Oui

Non

2. Souhaitez-vous discuter d'un cas lors d'une des séances ECHO ?

* must provide value

Oui, j'ai quelqu'un en tête

Je ne pense pas à quelqu'un pour l'instant, mais j'y réfléchirai

Je ne pense pas pouvoir présenter un cas

3. Je participerai à au moins 60 % des séances.

* must provide value

Je suis d'accord

Je ne peux pas participer à 60 % des séances

4. Les présentations de cas et les recommendations qui en découlent n'engendrent aucune responsabilité des membres de l'équipe ressource envers la personne présentée.

* must provide value

Je suis d'accord

J'ai des questions. Veuillez me contacter. Je comprends que l'équipe du projet ECHO-TC CHUM exigera mon accord sur ce point de la déclaration de collaboration avant ma participation à la saison.

5. Les recommandations de l'équipe ressource et de la communauté ne remplacent en aucun cas ma propre diligence et mon expertise professionnelle à l'égard de la personne discutée que j'ai en suivi.

* must provide value

Je suis d'accord

J'ai des questions. Veuillez me contacter. Je comprends que l'équipe du projet ECHO-TC CHUM exigera mon accord sur ce point de la déclaration de collaboration avant que je ne participe à la saison.

6. L'équipe d'ECHO enregistre les capsules pédagogiques à des fins éducatives et prend parfois des photos à des fins promotionnelles.

* must provide value

J'autorise ECHO-TC CHUM à partager une ou plusieurs photos de moi dans le cadre de conférence, de rapport et de matériel promotionnel. Je comprends que mon nom, ma profession et/ou mon organisation ne seront pas inclus dans la photo.

Je ne souhaite pas que ma photo soit diffusée. Je comprends que toute image de moi sera brouillée sur les photos utilisées dans les présentations, les rapports et le matériel promotionnel.

J'ai des questions. Veuillez me contacter.

6. Les données relatives à ma participation seront partagées avec le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec et à ECHO Nouveau-Mexique.

* must provide value

J'accepte

J'ai des questions. Veuillez me contacter.

Séance d'orientation pré-ECHO

Nous organisons des séances d'orientation en ligne avant le début des programmes. Les informations sur le fonctionnement et la structure sont abordées (les discussions de cas, la manière d'accéder aux séances, les thèmes des capsules, etc. )

Veuillez sélectionner la séance à laquelle vous souhaitez assister.

* must provide value

J'ai déjà participé à un programme ECHO dans le passé et je me sens orienté.e

Mardi, 9 septembre 2025 (12h00-13h00)

Mercredi, 3 septembre 2025 (12h00-13h00)

Je ne peux pas participer à l'une des dates énumérées ci-dessus et j'aurai besoin de documents d'orientation.

Je souhaite m'inscrire au Programme ECHO Troubles concomitants CHUM suivant :
(Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)

* must provide value

ECHO - TC CHUM Adulte : mardi 12h00-13h30 - 15 séances aux 2 semaines du 8 septembre 2026 au 20 avril 2027

ECHO - TC CHUM Jeunesse : mercredi du 12h00-13h30 - 12 séances aux 3 semaines du 9 septembre 2026 au 28 avril 2027

Pour quelles raisons souhaitez-vous participer au programme d'ECHO - TC CHUM ?
(Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)

* must provide value

Acquérir et échanger des connaissances avec une équipe interdisciplinaire et spécialisée

Pour établir des liens avec des collègues et augmenter mon réseau

Recevoir du soutien et des recommandations pour accompagner les personnes en suivi

Devenir plus à l'aise dans l'accompagnement de personnes vivants avec un TC

Pour des crédits de formation continue

Autre

Important : Chaque personne doit s'inscrire individuellement, même si vous comptez
participer en groupe afin de recevoir les crédits de formations associés.

Pour toute question, n'hésitez pas à nous contacter : echo.tc.cectc.chum@ssss.gouv.qc.ca

Ce programme de formation a reçu du soutien financier, sous forme de subvention non restrictive à visée éducative de:
Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
RBC Fondation en collaboration avec la Fondation du CHUM


Date	Signature

Veuillez cliquer sur le bouton "Poursuivre l'inscription" ci-dessous afin de continuer.

Milieu de pratique ?

Région éloignée

Région Intermédiaire

Région urbaine

Milieu de pratique ? [Commentaire]

Expand

Nom de l'établissement (CISSS/CIUSSS/autre)

Service

Ville

Commentaire :

Expand

B1. Dans un esprit de collaboration, le partenaire inscrit s'engage à contribuer à la téléclinique ECHO®, notamment en :

Participant activement aux discussions de cas, par des commentaires, des questions et des recommandations;

Présentant au moins un cas au cours de l'année et un suivi de cas au moment jugé propice;

Remplissant le formulaire d'évaluation après chaque séance où il a participé, dans le but d'améliorer la téléclinique et les services offerts aux partenaires;

Remplissant le questionnaire auto-rapporté dans le but d'obtenir une
rétroaction sur les apprentissages et mesurer les impacts du programme.

* must provide value

Je souscris à cet engagement

Statut

Nouveau

Ancien

Nom établissement

Pour le personnel de recherche

Adresse courriel à utiliser pour l'envoi des courriels :

Adresse courriel désactivée

Oui

Non

Ce participant est-il autorisé à participer ?

Non

Oui

NA

Note :

Expand

Ce participant a été contacté pour sa demande d'aide :

Yes

No

Ce participant fait parti de la HUB :

Oui

Non

Groupe :

Adulte

Jeunesse

Groupe (automatique)
1 = Groupe A
2 = Groupe B

View equation

Groupe Rando

Groupe du participant - Adulte :

A

B

Ce participant est dans la liste d'attente :

Oui

Non

Participant dans la liste d'attente ?

View equation

Participant ajouté après le début de ECHO :

Oui

Non

Inscription dans iECHO envoyé :

Yes

No

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